Klachtenformulier

u kunt deze pagina afdrukken en bij ons bezorgen

 

KLACHTENFORMULIER MEDISCHE PRAKTIJK KONINGSBOSCH

Uw gegevens

naam:

adres:

postcode+woonplaats:

telefoonnummer:

Gegevens van de patient

naam:

geboortedatum:

relatie van indiener met patient (bijv. ouder, kind, echtgenoot)

Aard van de klacht

datum gebeurtenis:

klacht gaat over

0 medisch handelen van medewerker:

0 bejegening door medewerker:

0 organisatie van huisartspraktijk:

0 administratieve of financiele afhandeling:

0 anders, namelijk:

omschrijving:

 

 

 

wilt u dat wij over deze melding contact met u opnemen? ja / nee

u kunt het ingevulde formulier afgeven bij de assistente of deponeren in de brievenbus

wij nemen binnen 2 weken telefonisch of schriftelijk contact met u op indien u dat heeft aangegeven

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

de huisartspraktijk is aangesloten bij de SKGE, de Stichting Klachten en Geschillen Eerstelijnszorg Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.